Врачебная конференция 22 ноября 2018г.

В актовом зале ФГБУЗ МСЧ №135 ФМБА России 22 ноября 2018г проведена врачебная конференция на тему: «Основные вопросы клиники и диагностики сахарного диабета». Информацию доложила врач-эндокринолог поликлиники для взрослых Семенова Светлана Михайловна. В конференции приняли участие врачи поликлиники и стационара разных специальностей (терапевты, невропатологи, кардиолог, дерматолог, хирурги, офтальмологи, пульмонолог, акушер-гинекологи). По окончании конференции были розданы для использования в работе методические рекомендации по диагностике сахарного диабета и других нарушений гликемии.

Врачебная конференция 22 ноября 2018г.

«Сегодня, казалось бы, диабетология шагнула далеко вперед со времени обнаружения островков Лангерганса и создания первых сахароснижающих препаратов. Мы уже многое знаем о патогенезе заболевания, умеем объяснить механизм прогрессирования как самого диабета, так и его осложнений, говорим о развитии новых направлений лечебных стратегий, микротрансплантации островковых клеток и поджелудочной железы в целом. Но и сегодня сахарный диабет, без преувеличения, продолжает играть одну из самых драматических ролей в истории мировой медицины. Самая ранняя из всех заболеваний инвалидизация, высокая смертность (3-е место после сердечно-сосудистой патологии и злокачественных новообразований) сделали СД одним из первых приоритетов, закрепленных Сент-Винсентской декларацией, национальных систем здравоохранения всех без исключения стран мира. Острые и хронические осложнения среди пациентов с СД 2 типа часты в виде слепоты, инсульта и уменьшения продолжительности жизни на 30% ! Эпидемия СД 2 типа во второй половине 20 и начале 21 века и признание того, что достижение целевых показателей гликемии может значительно снизить заболеваемость, выдвинули эффективное лечение гипергликемии на первый план. За прошедшие 20 лет изменились цели лечения диабета. Много лет назад целью лечения было устранение симптомов гипергликемии, таких как полиурия, жажда, слабость. Сегодня цели лечения направлены на предотвращение, отсрочку, замедление или прекращения развития поздних осложнений, которые являются основной бедой диабета.

Сахар в крови имеет свойство соединяться с гемоглобином, и чем выше уровень сахара крови, тем больше он «прилипает» к гемоглобину. Соединение гемоглобина и глюкозы (сахара), образующееся в организме называют гликозилированным или гликированным гемоглобином. Учитывая, что срок жизни эритроцитов составляет в среднем 120 дней, определение содержания НвА1с будет отражать среднее содержание глюкозы в сыворотке крови в течение 1-3 месцев до проведения анализа.

Уровень НвА1с признан золотым стандартом в оценке гликемического статуса пациентов с диабетом и является значимым маркером полноценного гликемического контроля и предиктором поздних осложнений СД. Гликированный гемоглобин отражает среднюю концентрацию глюкозы в крови за предшествующие 2-3 месяца. Если нет возможности определения НвА1с часто рекомендуют в качестве замены определять уровень глюкозы в установленное время. Есть таблица соответствия гликированного гемоглобина среднесуточному уровню глюкозы плазмы. В последние годы стал доступен непрерывный мониторинг уровня глюкозы крови, но доказательная база в отношении его применения, особенно у людей с СД 2 типа, пока недостаточна. Сейчас в мире 370 млн больных диабетом, а к 2025 году прогнозируется увеличение до 500 млн. В настоящее время все диабетические ассоциации используют понятие целевых значений гликированного гемоглобина. Так , целевое значение НвА1с, рекомендуемое в Согласованном алгоритме американской и европейской (2012) на основании практичности и снижения развития осложнений, - « в общей популяции менее 7%», с оговоркой: для конкретных пациентов НвА1с следует насколько возможно приблизить к нормальному ( менее 6%) без значимых гипогликемий. Однако такие значения практически никогда не достигаются в клинических исследованиях лекарственных препаратов. В исследованиях UKPDS применение гипогликемизирующих средств характеризовалось высокой экономической эффективностью и поэтому уровень НвА1с 6,5% был рекомендован в качестве целевого уровня. Следует еще раз подчеркнуть, что при СД 2 типа на момент диагностики у 50% пациентов микро- и макрососудистые осложнения уже имеются. Стандартная и интенсивная терапия проведенная в исследованиях ACCORD и ADVANS сформулировала следующие рекомендации: держать НвА1с близким к 7% у пациентов с СД 2 типа у лиц 60 лет и старше с сердечно-сосудистым риском; более молодым пациентам с впервые выявленным СД 2 типа и всем пациентам с СД 1 типа следует приближаться настолько близко к нормальным значениям НвА1с насколько это возможно; интенсифицировать контроль других факторов сердечно-сосудистого риска; интенсифицировать поведенческую терапию; использовать стратегии, минимизирующие риск гипогликемии. Хотя лечение больных, включенных в крупные рандомизированные многоцентровые исследования, в определенной мере отличаются от ежедневного стандартного подхода, однако именно стратегии терапии, успешно апробированные при проведении подобных исследований, должны широко внедрятся в широкую рутинную клиническую практику оказания помощи пациентам страдающим СД. В этом ключе стратегия, базирующаяся на применении Диабетона МВ, Гликлазида МВ позволяет эффективно и безопасно контролировать гликемию, защищая пациентов от развития серьезных осложнений. Препарат обеспечивает прямое защитное действие на сердечно-сосудистую систему, связанное с уникальным антиоксидантным эффектом, приводящим к подавлению окисления ЛПНП и уменьшению выработки свободных радикалов, частота эпизодов гипогликемии на 50% меньше, чем при назначении глимепирида, что делает еще более убедительным обоснование возможности его применения в высоких дозах ( до 120 мг в сутки).

Вашему вниманию представлены рекомендации из седьмого актуализированного выпуска руководства «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Целью данного руководства является стандартизация и оптимизация оказания медицинской помощи больным СД во всех регионах России на основе доказательной медицины. Данное руководство регулярно обновляется в соответствии с новыми данными и рекомендациями по лечению больных СД, базирующимися на международном и отечественном опыте оказания помощи этим пациентам, включая рекомендации ВОЗ, международной диабетической ассоциации, американской диабетической ассоциации, американской ассоциации клинических эндокринологов, международного общества по детскому и подростковому СД, а также результатах завершенных международных и отечественных рандомизированных клинических испытаний у больных СД, в которых участвовали многие российские клиники.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ– это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующийся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

Классификация –СД 1 типа наступает деструкция бета-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности. Эта проблема проявляется, в основном, в детском и подростковом возрасте. Число больных СД 1 типа составляет 5-10% от общего числа пациентов. Причины данного типа диабета изучают до сих пор. Определенную роль играет наследственность. В качестве возможных причин называют токсическое и вирусное поражение.

Сахарный диабет 2 типа- это нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без неё. К основным факторам развития СД типа 2 относят отягощенную наследственность, малоподвижный образ жизни, ожирение, артериальную гипертензию и наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

Другие специфические типы СД (генетические дефекты, заболевания экзокринной части поджелудочной железы, эндокринопатии, диабет индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами, инфекции, необычные формы иммунологически опосредованного СД .

Гестационный сахарный диабет возникает во время беременности.
СКРИНИНГ и диагностика СД 2 типа.
СКРИНИНГ СД 2 ТИПА У ВЗРОСЛЫХ АСИМПТОМНЫХ ПАЦИЕНТОВ.
Все лица 45 лет и старше без факторов риска.

Взрослые с ИМТ равно 25 и выше, имеющие дополнительно 1 или более фактров риска: низкая физическая активность, родственник первой степени родства с СД, женщины, родившие ребенка весом более 4 кг или имевшие гестационный диабет в анамнезе, гипертензия (АД140\90 и выше) или получающие гипотензивную терапию, уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВ)менее 0,9 ммоль/л, и/или уровень триглицеридов (ТГ) более2,82 ммоль/л, женщины с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), НвА1с более 5,7%, нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) или нарушенная гликемия натощак (НГН) на предыдущем тестировании, другие клинические проявления, ассоциированные с инсулинорезистентностью (выраженное ожирение, акантокератодермия), наличие сердечно-сосудистой патологии в анамнезе. ЧАСТОТА: каждые 3 года при отрицательных результатах (более частое тестирование зависит от исходных результатов и статуса риска). СКРИНИНГОВЫЕ ТЕСТЫ: уровень глюкозы в плазме натощак ( означает уровень глюкозы утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов); случайное – означает уровень глюкозы в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи; проведение орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ) в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза; или уровень НвА1с.

СКРИНИНГ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА . Необходимо обследовать всех беременных! При наличии гестационного сахарного диабета (ГСД) во время предыдущей беременности – на 16-18 –й неделе, при отрицательном тесте – рескрининг на 28-й неделе. Остальных беременных – на 24-28-й неделе гестации. Скрининговый тест-нагрузка- 75 г безводной глюкозы.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ГЕСТАЦИОННОГО СД ( по венозной плазме)-гликемия натощак больше или равно 7,0 ммоль/л, через 2 часа после ОГТТ с 75 г безводной глюкозы больше или равно 7,8 ммоль/л (т.е. пороговый уровень для диагностики НТГ вне беременности служит критерием ГСД во время беременности).

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА .
1. в 2011 году ВОЗ одобрила возможность использования гликированного гемоглобина для диагностики СД, в качестве диагностического критерия выбран уровень больше 6,5% или
2. Глюкоза плазмы натощак больше или равна 7,0 ммоль/л; или
3. Глюкоза плазмы через 2 часа ОГТТ больше или равна 11,1 ммоль/л, или
4. Глюкоза плазмы при случайном определении + симптомы гипергликемии или метаболической декомпенсации более или равно 11,1 ммоль/л. За исключением п.4 диагноз СД необходимо подтверждать повторным определением гликемии в другие дни.

ИССЛЕДОВАНИЕ УРОВНЯ ГЛИКЕМИИ С ЦЕЛЬЮ ВЫЯВЛЕНИЯ СД НЕ ПРОИЗВОДИТСЯ * в острой стадии болезни или на фоне обострения хронического заболеваниях; при острых травмах; у пациентов с острым циррозом печени; в период проведения курсового лечения препаратами, обладающими гипергликемизирующими свойствами ( к ним относятся препараты следующих фармакологических групп – глюкокортикостероиды, тиреоидные гормоны, тиазидные диуретики, бета-адреноблокаторы и др).

Диагностика сахарного диабета базируется на сопоставлении клинических симптомов и лабораторных маркеров изменений гликемии. У здорового человека в течение суток уровень гликемии колеблется между 3,3-7,8 ммоль/л, натощак 3,3-5,5 ммоль/л, а через 2 часа после еды- 3,3-7,8 ммоль/л. Дефицит инсулина приводит к гипергликемии 8,0 ммоль/л и он начинает выводится через почки (глюкозурия) и выделяется с мочой.

Проявлениями гипергликемии являются полиурия, полидипсия, потеря веса ( иногда с полифагией), затуманивание зрения. Организм сжигает жиры, что влечет за собой образование остаточных токсичных продуктов – «кетонов». Кетоны скапливаются в крови, что вызывает отравление организма и появление специфических для этого состояния симптомов: * боли в животе, * тошнота и рвота, жидкий стул, *напряжение и болезненность брюшной стенки, * парез перистальтики, - это абдоминальный синдром- ложный «острый живот», диабетический псевдоперитонит, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, *сонливость,*истощение организма, наступает вялость, если вовремя не оказать помощь, существует риск развития комы. При сахарном диабете 1 типа симптомы выражены резко, а уровень сахара в крови высокий. Симптомы наводящие на мысль о наличии у пациента СД: усталость, частое мочеиспускание, жажда, потеря веса, подверженность инфекциям, сухость во рту, кожных покровов. У пациентов с СД типа 1 эти симптомы выражены сильнее, поскольку у них практически нет своего инсулина. У пожилых пациентов эти симптомы могут вообще отсутствовать».

Ваша оценка: 

Голосуйте!